mgr pielęgniarstwa Dorota Kluczyńska
specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego
Niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje powszechnie na całym świecie, a jej przyczyny spotyka się we wszystkich specjalnościach medycznych. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie doustne preparatami żelaza oraz u osób, które nie tolerują żelaza podawanego doustnie lub u których występuje ciężka niedokrwistość, doskonałą alternatywę stanowią dożylne postacie żelaza, o ile podaje się je we właściwej dawce, w bezpiecznym otoczeniu klinicznym oraz z należytym rozpoznaniem tych sporadycznych ciężkich reakcji niepożądanych, które mogą się pojawić.
Droga dożylna jest preferowana względem doustnej w następujących sytuacjach:
- żelazo doustne nie jest tolerowane lub jest nieskuteczne pod względem zwiększania lub utrzymywania stężenia hemoglobiny
- stężenie hemoglobiny wynosi <10 g/dl (w zależności od sytuacji klinicznej)
- niedokrwistość przebiega z objawami klinicznymi
- występowania takich chorób jak: przewlekłe choroby zapalne, przewlekła niewydolność nerek, niedokrwistość wywołana chemioterapią, zespoły złego wchłaniania i niewydolność jelit
- w celu uniknięcia przetoczeń krwi innych niż pilne.
Wybór preparatu i dawkowanie żelaza podawanego dożylnie
Preparatem żelaza do stosowania dożylnego dostępnym obecnie w Polsce jest między innymi derizomaltoza żelazowa (Ferricum derisomaltosum) pozwalający na szybkie podanie dużej dawki żelaza.
Stosowany schemat dawkowania np. dawka żelaza, czas trwania wlewu, dawka pojedyncza lub liczne wlewy musi być zgodny z Charakterystyką Produktu Leczniczego.
Całkowita dawka żelaza wymagana do odbudowania zapasów tego pierwiastka u pacjenta szacowana jest na podstawie stężenia hemoglobiny oraz masy ciała i można ją wyliczyć, stosując wzór Ganzoniego lub tzw. metodę uproszczoną.
Odpowiedź na żelazo podawane dożylnie należy oceniać za pomocą monitorowania stężenia Hb, wysycenia transferyny i/lub stężenia ferrytyny około 6 tygodni po wlewie. Jeśli skorygowano całkowicie niedobór żelaza, nie ma potrzeby stosowania preparatów doustnych po leczeniu dożylnym.
Zalety żelaza podawanego dożylnie:
- Cechuje je większa skuteczność pod względem zwiększania lub utrzymywania stężenia hemoglobiny w stosunku do żelaza podawanego doustnie
- Żelazo dożylne w dawce 20 mg/kg m.c. pozwala w szybki i efektywny sposób na uzupełnienie niedoborów – nawet w trakcie jednej wizyty.
- Znacząco poprawia jakość życia pacjentów, szczególnie pacjentów chorych przewlekle; u pacjentów kardiologicznych – żelazo i.v jest pierwszym wyborem, u których podwyższone stężenie hepcydyny uniemożliwia prawidłowe wchłanianie preparatów stosowanych doustnie. U pacjentów onkologicznych podawanie żelaza dożylnego znacząco poprawia wyniki, niweluje zmęczenie i podnosi jakość życia. Żelazo dożylne często jest pierwszym wyborem w gastroenterologii, gdyż takie podanie obniża ryzyko działań niepożądanych, jakie mogą powodować preparaty doustne. Stosowanie żelaza dożylnego w ginekologii – skutecznie i bezpiecznie uzupełnia niedobory; jest często stosowane przez lekarzy w II i III trymestrze ciąży, w połogu i u pacjentek silnie menstruujących.
- Mniejsza ilość infuzji zapewnia większy komfort dla pacjenta, co przyczynia się do szybkiej poprawy wyników i minimalizacji ryzyka działań niepożądanych, z kolei dla personelu medycznego i systemu ochrony zdrowia oznacza oszczędność czasu i optymalne prowadzenie terapii.
- Pozwala uniknąć przetoczeń krwi.
Ostre działania niepożądane podczas wlewów preparatów żelaza występują rzadko, ale mogą zagrażać życiu.
Zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych, należy o nich zawsze pamiętać, gdy się stosuje wlewy preparatów żelaza:
- wszystkie dożylne preparaty żelaza niosą ryzyko wystąpienia reakcji, które mogą zagrażać życiu, choć ryzyko to jest małe
- gdy leczenie doustne nie jest odpowiednie, korzyści z podawania żelaza dożylnie przewyższają związane z tym zagrożenia
- żelazo należy podawać dożylnie tylko wtedy, gdy dostępny jest wykwalifikowany personel oraz sprzęt do resuscytacji
- chorych należy monitorować podczas wlewu i przez min. 30 minut po jego zakończeniu
Należy zidentyfikować chorych szczególnie zagrożonych wystąpieniem reakcji nadwrażliwości. Są to osoby, u których wystąpiła wcześniej reakcja na żelazo podane dożylnie, którym podaje się wlew zbyt szybko oraz z nadwrażliwością na inne leki lub z innymi alergiami w wywiadzie. Zwiększone ryzyko obserwuje się również u chorych na ciężką astmę lub wyprysk, ciężkie choroby układu oddechowego lub serca oraz u osób w podeszłym wieku. Przyjmowanie przez pacjenta β-blokera lub inhibitora konwertazy angiotensyny może pogorszyć przebieg reakcji nadwrażliwości, jeśli taka reakcja wystąpi. Podawanie żelaza dożylnie jest bezwzględnie przeciwwskazane we wczesnej ciąży z uwagi na możliwość wystąpienia ostrych działań niepożądanych u płodu.
Dożylne podanie żelaza wykonuje pielęgniarka, na pisemne zlecenie lekarza, która, w razie wystąpienia reakcji niepożądanej, może natychmiast uzyskać na miejscu pomoc lekarską. Pielęgniarka podająca żelazo dożylnie powinna się znajdować w bezpośredniej bliskości pacjenta i być dla niego łatwo dostępna przez cały czas trwania wlewu, ponieważ reakcja nadwrażliwości może się rozwinąć szybko.
Choremu należy przed wlewem żelaza przekazać informacje na temat ryzyka wystąpienia reakcji nadwrażliwości; powinno się opisać odpowiednie objawy i pouczyć, aby pacjent w razie ich wystąpienia natychmiast poinformował o tym osobę podającą wlew.
Przed rozpoczęciem każdego wlewu należy ocenić tętno, ciśnienie krwi, częstotliwość oddechów oraz wysycenie hemoglobiny tlenem.
Nie jest konieczne podawanie dawki próbnej.
Wlew należy rozpocząć z szybkością o połowę mniejszą od zalecanej (a wynoszącą 10% zalecanej, jeśli pacjenta zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka – p. wyżej) i w razie dobrej tolerancji zwiększyć ją po 15 minutach do szybkości zalecanej.
Ostre reakcje nadwrażliwości na wlewy żelaza
Ostre reakcje nadwrażliwości na wlewy żelaza, podobnie jak na inne leki podawane dożylnie, można podzielić na łagodne, umiarkowane lub ciężkie/zagrażające życiu (lub anafilaktyczne), na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz parametrów klinicznych
Łagodną ostrą reakcję niepożądaną opisali Fishbane i wsp. Występuje ona u około 1 na 100 chorych, którym podaje się leki dożylne i charakteryzuje się przejściowym zaczerwienieniem twarzy, bólem stawów i bólem mięśni tułowia. Patogeneza tej reakcji nie jest do końca poznana. Uważa się, że jest to reakcja rzekomoanafilaktyczna związana ze zbyt szybkim podaniem wlewu. Objawy zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku minut i na ogół nie powracają w trakcie ponownej ekspozycji na działanie leku.
Leczenie reakcji nadwrażliwości na żelazo podawane dożylnie zależy od ciężkości reakcji, ale w każdym przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać wlew, a wznowić go można po upływie co najmniej 15 minut i jedynie u pacjentów z łagodnymi i samoistnie ustępującymi objawami. Wybór poszczególnych leków do leczenia reakcji nadwrażliwości, ich dawki oraz drogi podawania różnią się w zależności od miejscowej praktyki. Jednak warto odnotować, że nie preferuje się już dożylnych leków przeciwhistaminowych.
Ważne jest staranne udokumentowanie każdej reakcji nadwrażliwości po jej ustąpieniu. W ten sposób będzie możliwe sporządzenie planu postępowania na przyszłość. Należy odnotować: stopień nasilenia reakcji (łagodna, umiarkowana, ciężka) i jej przebieg; każde wcześniejsze podanie preparatów dożylnych żelaza (w tym daty, dawki i szybkość wlewu); zidentyfikowane czynniki ryzyka; podejmowane interwencje oraz odpowiedź na nie; czy pacjent został wypisany do domu, czy przeniesiony na oddział; poinformowanie o zdarzeniu odpowiedzialnego lekarza oraz instytucji nadzorującej obrót lekami.
Terapia żelazem ma na celu uzupełnienie jego zapasów i przywrócenie prawidłowego stężenia hemoglobiny, a tym samym zapobieganie i leczenie objawów, które są wynikiem niedokrwistości z niedoboru żelaza. Potencjalne korzyści z suplementacji żelaza to poprawa jakości życia, wydolności fizycznej, termoregulacji, funkcji poznawczych oraz czynności układu immunologicznego.
Piśmennictwo:
- Cook J.D.: Diagnosis and management of iron deficiency anemia. Best Pract. Res. Clin. Haematol., 2005
- European Medicines Agency: New recommendations to manage risk of allergic reactions with intravenous iron-containing medicines. European Medicines Agency, 2013; EMA/579 491/2013:1–3
- Fishbane S., Ungureanu V.D., Maesaka J.K. i wsp.: The safety of intravenous iron dextran in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis., 1996
- Ganzoni A.M.: Intravenous iron-dextran: therapeutic and experimental possibilities. Schweiz. Med. Wochenschr., 1970
- Huch R., Schaefer R.: Niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza; MedPharm; Wrocław 2008
- Rimon E., Kagansky N., Kagansky M. i wsp.: Are we giving too much iron? Low-dose iron therapy is effective in octogenarians. Am. J. Med., 2005
- Schroder O., Mickisch O., Seidler U. i wsp.: Intravenous iron sucrose versus oral iron supplementation for the treatment of iron deficiency anemia in patients with inflammatory bowel disease – a randomized, controlled, open-label, multicenter study. Am. J. Gastroenterol., 2005
- Shander A., Goodnough L.T., Javidroozi M. i wsp.: Iron deficiency anemia – bridging the knowledge and practice gap. Transfus. Med. Rev., 2014
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Monover (Ferricum derisomaltosum) 100 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań i infuzji
