Opieka nad kobietą ciężarną i rodzącą z anemią

dr n. med. Krystyna Krygowska
Państwowa Akademia Nauk Stosowanych w Krośnie, Wojewódzki Szpital Podkarpacki
im. Jana Pawła II w Krośnie

Anemia jest częstym problemem zdrowotnym występującym u kobiet w ciąży i rodzących. Światowa Organizacja Zdrowia ujawnia, że aż 30 % populacji światowej może spełniać kryteria niedokrwistości. W krajach rozwijających się problem ten może dotyczyć nawet co drugiej kobiety w ciąży. Charakteryzuje się obniżonym poziomem hemoglobiny we krwi, co może prowadzić do poważnych konsekwencji zarówno dla matki, jak i dla płodu. Właściwa opieka nad ciężarną z anemią obejmuje profilaktykę, diagnostykę oraz leczenie zgodne z najnowszymi wytycznymi i badaniami naukowymi.

Przyczyny położnicze i ginekologiczne niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet to między innymi okres dojrzewania, ciąża i laktacja, obfite miesiączki, polipy endometrialne, mięśniaki macicy, nowotwory macicy oraz inne nieprawidłowe krwawienia ze zwiększoną utratą krwi.

W zależności od wieku kobiet i stanu organizmu zapotrzebowanie na żelazo w ciągu życia jest zmienne. U dorosłych kobiet są to 2 mg/dobę, a w czasie ciąży i karmienia zapotrzebowanie zwiększa się o 1—2,5 mg w I trymestrze ciąży i o 6,5 mg/dobę w III trymestrze ciąży. Niedobór żelaza występuje, gdy ilość żelaza w organizmie jest mniejsza od aktualnego zapotrzebowania i nie zawsze jest równoznaczny z niedokrwistością. Wyróżniamy niedobór żelaza w stopniu przedutajonym, utajonym oraz jawnym (z niedokrwistością). Ferrytyna nie tylko magazynuje żelazo, ale jest białkiem ostrej fazy, dlatego jej stężenie wzrasta w odpowiedzi na stan zapalny. W przypadku występowania stanu zapalnego za dolną granicę normy stężenia ferrytyny należy przyjmować wartość 100 mcg/L. Dodatkowo w takiej sytuacji pomocna w diagnostyce będzie wartość wysycenia transferyny żelazem, która przy wartości < 20% będzie wskazywać na niedobór żelaza.

Najczęstszą przyczyną anemii u ciężarnych jest niedobór żelaza, wynikający z zwiększonego zapotrzebowania na ten pierwiastek w czasie ciąży. Inne przyczyny to niedobory kwasu foliowego, witaminy B12 oraz choroby przewlekłe. Objawy niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza obejmują: rozkojarzenie, drażliwość, kołatania serca, zespół spaczonego łaknienia, ból, pieczenie i wygładzenie powierzchni języka, suchość skóry, bolesne pęknięcia kącików ust, zmiany w obrębie paznokci i włosów. W badaniu fizykalnym stwierdza się bladość skóry, słabe ukrwienie spojówek, wypadanie włosów i łamliwość paznokci. Niedokrwistość niedobarwliwa z niedoboru żelaza prowadzi do zmniejszenia liczby nośników tlenu, co może być przyczyną kompensacyjnego przyspieszenia czynności serca, jego przeciążenia, niewydolności aparatu zastawkowego, niewydolności krążenia oraz nadciśnienia tętniczego. Trzeba pamiętać, że u wielu chorych spektrum objawów może być zróżnicowane. Dochodzi również do obniżenia odporności i zwiększonej podatności na zakażenia chorych, szczególnie ciężarnych, ze względu na udział żelaza w swoistych i nieswoistych procesach odpornościowych.

Kryteria rozpoznania anemii w ciąży (wg WHO):

• I trymestr: Hb < 11 g/dL.
• II trymestr: Hb < 10,5 g/dL.
• III trymestr: Hb < 11 g/dL.

Klasyfikacja anemii w ciąży:

• Anemia łagodna: Hb 10-10,9 g/dL
• Anemia umiarkowana: Hb 7-9,9 g/dL
• Anemia ciężka: Hb < 7 g/dL     

Niedokrwistość w okresie ciąży stanowi istotny problem położniczy, bezpośrednio wpływający na stan ciężarnej, płodu i noworodka oraz na przebieg porodu i połogu.

Ryzyko dla matki:

• Zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu.
• Większe ryzyko krwotoku porodowego i poporodowego.
• Osłabienie, duszność, problemy z tolerancją wysiłku.
• Większa podatność na infekcje (np. poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy).
• Osłabienie i wydłużony okres rekonwalescencji.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza stanowi współcześnie bardzo istotny problem w położnictwie. Powodem wystąpienia niedokrwistości podczas ciąży są między innymi obfite krwawienia miesiączkowe sprzed okresu ciąży. U tych kobiet nieleczona niedokrwistość nasila się wraz z rozpoczęciem i trwaniem ciąży. Wśród innych przyczyn wymienia się także wymioty ciężarnych, brak apetytu, nieprawidłowe odżywianie ubogie w żelazo i białko pochodzenia zwierzęcego, zaburzenia w funkcjonowaniu układu pokarmowego np. krwawienia z przewodu pokarmowego, zespół złego wchłaniania a nawet przewlekłe zapalenie trzustki.

We wczesnej ciąży niedotlenienie tkankowe którego przyczyną jest niedokrwistość syderopeniczna, może prowadzić do nieprawidłowości w przebiegu organogenezy, a tym samym do powstania u płodu wad rozwojowych, poronień lub wczesnego obumarcia.

W badaniach naukowych wykazano istotny związek anemii w ciąży z występowaniem szeregu patologii, takich jak: przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące, indukcja porodu, cięcie cesarskie w wywiadzie oraz niegłówkowe położenie płodu. Stwierdzono również wyższy odsetek porodów przedwczesnych. Z kolei zmniejszony przepływ krwi przez macicę oraz przewlekłe niedotlenienie w przebiegu anemii sprzyjają wystąpieniu zaburzeń czynności skurczowej mięśnia macicy podczas porodu. Wzrost stężenia mleczanów powoduje obniżenie kurczliwości i zmęczenie mięśniowe prowadzące do osłabienia czynności skurczowej mięśnia macicy podczas porodu. Obserwuje się również osłabienie wrażliwości receptorów komórek mięśniowych na oksytocyny.

U położnic z anemią proces inwolucji macicy trwa dłużej, gorsze też jest gojenie obrażeń poporodowych. Nadmierna utrata krwi w wyniku okołoporodowych uszkodzeń narządu rodnego pogłębia istniejącą już niedokrwistość. W okresie poporodowym obserwuje się zwiększone ryzyko zapalenia błony śluzowej macicy oraz ran poporodowych (pęknięcia i nacięcia krocza).

Ryzyko dla dziecka:

• Niska masa urodzeniowa.
• Zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu.
• Zwiększone ryzyko niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
• Ryzyko anemii u noworodka.

Niedokrwistość syderopeniczna u ciężarnych i karmiących wpływa na rozwój układu immunologicznego płodów, zwiększając podatność na zakażenia noworodków.

Niedobór żelaza powoduje również zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego płodów, polegające na nieprawidłowej mielinizacji włókien obwodowych, zaburzonym wychwycie zwrotnym dopaminy oraz nieprawidłowym metabolizmie serotoniny i kwasu γ-aminomasłowego. Prowadzi to zarówno do obniżenia koncentracji i koordynacji psychoruchowej, jak również ograniczenia rozwoju psychomotorycznego noworodka. Dzieci matek z niedokrwistością, pomimo braku manifestacji niedokrwistości w pierwszej dobie życia, wykazują większą skłonność do anemii i podatność na zakażenia w późniejszym okresie rozwoju. Niedobór żelaza u rodzących może powodować u ich potomstwa opóźniony rozwój fizyczny i umysłowy oraz obniżone zdolności poznawcze także w wieku dorosłym.

Profilaktyka i diagnostyka

Profilaktyka anemii w ciąży obejmuje edukację żywieniową, suplementację oraz regularne badania kontrolne. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, każda ciężarna powinna mieć oznaczony poziom hemoglobiny i ferrytyny podczas pierwszej wizyty prenatalnej, oraz rutynowo wykonywać badanie morfologii krwi — co 1–2 miesiące, a w przypadku wystąpienia niepokojących wyników ciężarna powinna zostać skierowana na bardziej szczegółowe badania, które pozwolą na zdiagnozowanie rodzaju niedokrwistości oraz jej przyczyny.

Leczenie anemii w ciąży

Leczenie anemii zależy od jej przyczyny i nasilenia. W przypadku niedoboru żelaza, podstawą terapii jest suplementacja preparatami żelaza doustnie. W sytuacjach, gdy doustna suplementacja jest nieskuteczna lub nietolerowana, rozważa się podawanie żelaza dożylnie. W przypadku niedoboru kwasu foliowego lub witaminy B12, konieczna jest odpowiednia suplementacja tych witamin.

Dawkowanie preparatów żelaza

1. Doustna suplementacja żelaza:

• Łagodna do umiarkowanej anemia:
  • 60-120 mg elementarnego żelaza dziennie (w jednej lub dwóch dawkach podzielonych).
  • Najczęściej stosowane preparaty zawierają siarczan żelaza (np. 325 mg siarczanu żelaza zawiera ok. 65 mg elementarnego żelaza).

Zalecenia dotyczące przyjmowania:

• Przyjmować na czczo, 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku, aby zwiększyć wchłanianie.
• W przypadku działań niepożądanych (nudności, zaparcia) można zmniejszyć dawkę lub przyjmować żelazo z jedzeniem, choć obniża to wchłanianie.
• Witamina C (250-500 mg) może zwiększać wchłanianie żelaza, dlatego zaleca się przyjmowanie suplementów z sokiem pomarańczowym lub tabletką kwasu askorbinowego.

2. Dożylna suplementacja żelaza:

Dożylne podanie żelaza jest wskazane, gdy:

• Doustne żelazo jest nietolerowane (np. ciężkie działania niepożądane z przewodu pokarmowego).
• Brak poprawy po 4-6 tygodniach doustnej suplementacji.
• Stężenie Hb wynosi 7-9 g/dL w II i III trymestrze ciąży i <10 g/dL w okresie połogu.
• Występują choroby przewlekłe, które upośledzają wchłanianie żelaza (np. celiakia, choroba Crohna).

Monitorowanie leczenia:

• Doustne żelazo: Ocena efektywności po 4 tygodniach – wzrost hemoglobiny o 1-2 g/dL wskazuje na skuteczność.
• Dożylne żelazo: Ocena poziomu hemoglobiny i ferrytyny po 2-3 tygodniach. Nie podawać dodatkowego żelaza, jeśli ferrytyna > 100 ng/mL.

Bardzo ważny aspekt to przygotowanie do porodu

1. Dokładna ocena poziomu hemoglobiny i żelaza tuż przed porodem.
2. Sprawdzenie wskaźników hematologicznych (ferrytyna, witamina B12, kwas foliowy).
3. W przypadku ciężkiej anemii (Hb < 7 g/dL) wskazana jest konsultacja z hematologiem oraz przygotowanie krwi do ewentualnych transfuzji.
4. Konsultacja anestezjologiczna w przypadku planowanego znieczulenia.

Postępowanie w trakcie porodu

• Stałe monitorowanie tętna płodu (kardiotokografia – KTG) ze względu na ryzyko niedotlenienia.
• Monitorowanie parametrów życiowych matki – ciśnienia krwi, tętna, saturacji.
• Regularne kontrolowanie objawów klinicznych niedokrwistości (bladość skóry, duszność, tachykardia).

Postępowanie po porodzie

Ocena stanu matki:

• Monitorowanie poziomu hemoglobiny po porodzie, szczególnie jeśli doszło do dużej utraty krwi.
• Ocena objawów niedokrwistości – osłabienie, zawroty głowy, tachykardia.
• Kontynuacja suplementacji żelaza doustnie lub dożylnie, w zależności od poziomu hemoglobiny i tolerancji leczenia.
• W przypadku utrzymującej się ciężkiej anemii rozważa się przetoczenie krwi i/lub konsultacje specjalistyczne.

Podsumowanie

Anemia w ciąży jest częstym, ale możliwym do skutecznego leczenia problemem. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie, wdrożenie odpowiedniego leczenia oraz monitorowanie zarówno stanu matki, jak i płodu. Ścisła współpraca zespołu medycznego: ginekologa, położnej, hematologa, dietetyka pozwala zminimalizować ryzyko powikłań i zapewnić bezpieczny przebieg ciąży, porodu i połogu.

Bibliografia:

1. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników. Rekomendacje dotyczące opieki okołoporodowej.https://ptgin.pl/artykul/rekomendacje-polskiego-towarzystwa-ginekologow-i-poloznikow-dotyczace-opieki-okoloporodowej
2. Ministerstwo Zdrowia. Standardy opieki okołoporodowej. https://www.gov.pl/web/zdrowie/standardy-opieki-okoloporodowej
3. Bronisława Pietrzak, Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz, Beata Marciniak, Andrzej Witek, Bożena Leszczyńska-Gorzelak:   Niedokrwistość z niedoboru żelaza w położnictwie i ginekologii, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016 tom 1, nr 3, strony 115–121.
4. Piotr Sieroszewski, Dorota Bomba-Opoń , Wojciech Cnota, Agnieszka Drosdzol-Cop ,Marek Gogacz , Mariusz Grzesiak, Hubert Huras, Artur Jakimiuk, Piotr Kaczmarek, Sebastian Kwiatkowski, Radzisław Mierzyński, Włodzimierz Sawicki, Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz, Rafał Stojko , Mirosław Wielgoś, Ewa Wender- Ożegowska, Mariusz Zimmer, Marta Konieczna: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekolog6w i Potoinik6w dotyczące diagnostyki leczenia niedoboru żelaza oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2022 tom 7, nr 4, strony 208-216.
5. Hiroshi Kawabata, Takeshi Tamura,  Soichiro Tamai,  Akiko Fujibayashi, Motoi Sugimura: Intravenous ferric derisomaltose versus saccharated ferric oxide for iron deficiency anemia associated with menorrhagia: a randomized, open‑label, active‑controlled, noninferiority study, International Journal of Hematology, Received: 23 February 2022 / Revised: 2 June 2022 / Accepted: 3 June 2022.